Φόρμα συμμετοχής

Μεγάλος Διαγωνισμός ΜediΠΡΙΝΟΥ
Αν είσαι πάνω από 25 χρονών και θέλεις να χάσεις κιλά, να έχεις ένα άψογο σώμα, να σβήσεις τις ρυτίδες, να μεταμορφωθείς. Δήλωσε συμμετοχή στον Μεγάλο Διαγωνισμό των MediΠΡΙΝΟΥ!


Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες. H συμπλήρωση του αριθμού τηλεφώνου σας είναι απαραίτητη, για να είμαστε σε θέση να επικοινωνήσουμε μαζί σας.
Οι πληροφορίες που θα τεθούν στη διάθεσή μας θα χρησιμοποιηθούν αποκλειστικά για το συγκεκριμένο σκοπό και δεν πρόκειται να διαρρεύσουν σε τρίτους.
   
*Όνοματεπώνυμο: *Τηλέφωνο:
   
Ηλεκτρονική Διεύθυνση*: Ηλικία:
 
 
 
Τι σας απασχολεί στο σώμα σας;
Αδυνάτισμα
Τοπικό Πάχος
Κυτταρίτιδα
Χαλάρωση
Τι σας απασχολεί στο πρόσωπό σας;
Ρυτίδες
Χαλάρωση
Ακμή
Πανάδες
Ανανέωση δέρματος
Είχατε κάποιο πρόβληματα υγείας στο παρελθόν ή τώρα;
Ναι Όχι
Εάν ναι, τo περιγράφετε έτσι:
 
 
 
Θα ήθελα να ρωτήσω τα εξής:
 
 
* Υποχρεωτικά στοιχεία
Για περισσότερες πληροφορίες στο www.mediprinou.gr